Júlio Pedrosa Da equipe de A CRÍTICA

Há quatro anos em Manaus, o fisioterapeuta Igor Simões Andrade, 33, criador da Bototerapia, prática terapêutica assistida por golfinhos de rio - como são conhecidos os botos-cor-de-rosa da Amazônia - aguarda a decisão sobre a implantação dos hotéis de selva na Reserva de Desenvolvimento Sustentável (RDS) do Tupé para viabilizar a implantação, no local, do projeto que oferece terapia para portadores de necessidades especiais.
Hoje, a bototerapia, segundo Igor, é oferecida apenas no Hotel Ariaú, no Município de Iranduba. A idéia do terapeuta é trazer o trabalho para uma área mais próxima de Manaus e treinar os moradores das comunidades da RDS para que possam atuar também na aplicação da técnica.
Segundo Igor, o trabalho hoje é realizado com pouco mais de 40 crianças de entidades filantrópicas, e a intenção é aumentar esse número. “Não é preciso grandes estruturas para fazer o trabalho. Uma das vantagens está no fato de a reserva estar mais próxima de Manaus (a uma distância aproximada de 25 quilômetros). Para que o trabalho seja feito, bastam apenas um flutuante, vigilância, combustível para deslocamento das embarcações e peixes para alimentar os botos”, explicou.
Segundo Igor, na RDS do Tupé existem inúmeras comunidades de botos, inclusive no igarapé do Tatu, onde existe a perspectiva de funcionamento de um hotel de selva flutuante. “A espécie ocorre geralmente nos canais principais e no encontro dos afluentes com grandes rios, como é o caso do Cuieras com Negro, e Tarumã com Negro, na praia do Tupé”, diz.
Meio ambiente
O especialista observa que o Projeto Bototerapia também tem finalidade ambiental, pois visa a proteção da espécie, que é vítima da caça predatória. “O boto hoje é vítima de uma matança silenciosa. Já existem até caçadores profissionais que matam o animal, picam a carne para utilizá-la como isca para a pesca da piracatinga, um peixe liso que tem toneladas exportadas para outros países”, relata.

Fonte: Jornal a crítica

O Desmame da ventilação mecânica

DESMAME DA VENTILACAO MECANICA:

Daily Screening:

1)PaO2/ FiO2 > ou igual a 200

2)Peep <> 35 por mais de 5 min ou

SatO2<> 180 ou < 90 durante pelo menos 1 min ou

Agitação ou ansiedade + diaforese intensa por mais de 5 min

Verificando-se qualquer destes itens voltar p/ VM e refazer o daily screening e o trial de ventilação espontânea no dia seguinte.

Terminologia utilizada na UTI

Termos utilizados em Unidade de Terapia Intensiva
Bipap: Aparelho utilizado para suporte a respiração de forma não invasiva, utilizando máscaras nasal ou facial, para evitar a necessidade de intubação. Utiliza-se dois níveis de pressão - IPAP e EPAP.
Bomba de infusão: Equipamento utilizado para infundir medicamentos e soluções com precisão e segurança.Capnógrafo: Equipamento utilizado para aferir o gás carbônico (CO²) expirado de nossos pulmões. O equipamento capta o CO² pois é interposto entre o tubo traqueal ou traqueostomia do paciente e o ventilador mecânico.
Cateter de Swan-Ganz: Tipo de cateter instalado no lado direito do coração, e utilizado para medidas diretas de pressões e determinação do débito cardíaco, permitindo um melhor controle da evolução clínica do paciente, facilitando as decisões terapêuticas. Utilizado também para aferir a PVC contínua.
Cateter venoso central e intracath: Cateter introduzido em veias centrais (mais profundas), permitindo a infusão de soros, medicamentos em grandes quantidades e monitoração de pressões.
Choque: situação em que a circulação dos órgãos é prejudicada, geralmente acompanhada de queda da pressão arterial.Choque séptico: situação em que a circulação dos órgãos é prejudicada, geralmente acompanhada de queda da pressão arterial. Decorre de uma infecção instalada em um ou mais órgãos, e que pode se espalhar por todo o organismo.
Coma induzido: Expressão utilizada para descrever a condição de alteração da consciência pelo uso de drogas sedativas.Desmame da ventilação mecânica: Procedimento de gradual retirada do suporte oferecido pelo respirador mecânico. Poderá durar algumas horas ou vários dias.
Desmame difícil: Condição clínica em que existem dificuldades para interrupção do suporte com ventilação mecânica, relacionada à gravidade da doença atual e reserva funcional respiratória prévia.
Derrame Pleural: excesso de líquido no espaço pleural. O espaço pleural é um espaço virtual, habitualmente preenchido por 50 ml de líquido. Este espaço fica entre a parede interna da caixa torácica (revestida pela pleura chamada de parietal) e o pulmão (revestido pela pleura pulmonar). Várias causas podem causar desequilíbrio na produção e absorção contínua deste líquido pleural. Quando isso ocorre, o líquido se acumula e acaba comprimindo o pulmão. Se for um derrame pleural muito volumoso, pode afetar a capacidade de respirar do paciente. O tratamento dependerá da causa que levou ao acúmulo e muitas vezes implicam em punção e drenagem do líquido para alívio.
Diálise: Método de substituição da atividade renal, permitindo a retirada de substâncias tóxicas ao organismo e remoção de líquidos, não eliminados pela falta de diurese (urina). Poderá ser feita a filtragem direta do sangue (hemodiálise), ou indiretamente utilizando-se a membrana peritoneal (diálise peritoneal).
Drenos: Tubos colocados em feridas operatórias ou cavidades, para drenagens de hematomas e outros líquidos orgânicos.
Encoprese: Transtorno caracterizado por emissão fecal repetida, involuntária ou voluntária, habitualmente de consistência normal ou quase normal, em locais inapropriados a este propósito, conforme o contexto sócio cultural do paciente. Pode ser uma persistência anormal da incontinência infantil normal, ou perda de continência após a aquisição do controle intestinal, ou ainda de emissão fecal deliberada em locais não apropriados a despeito de um controle esfincteriano normal. A encoprese pode constituir um transtorno isolado, ou fazer parte de um outro transtorno, um transtorno emocional, ou transtorno de conduta. Assim deve-se investigar 3 situações: - Encoprese funcional, psicogênica e diferenciar com incontinência fecal de origem orgânica.
Equipe multidisciplinar : Reunião de diferentes profissionais (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, fonoaudiólogo,etc...) com objetivo comum na recuperação de pacientes graves.
Escaras: São feridas que surgem em pacientes graves, principalmente nas regiões sacral, quadril (trocânter) e tornozelos (maléolos), decorrentes do comprometimento da circulação local. Várias estratégias de prevenção são implementadas, como: mudanças de decúbito (principalmente), utilização de cremes e medicamentos e uso de colchões especiais.
F.A.: Fibrilação Atrial é uma arritmia (irregularidade no batimento do coração), que pode ser aguda ou crônica. Em sendo aguda, deve ser revertida na maioria dos casos. No caso das crônicas, geralmente o paciente convive bem com a arritmia, estando, na maioria das vezes, contra-indicada sua reversão.
Fisioterapeuta: Profissional responsável pela reabilitação de órgãos e sistemas que sofreram grave disfunção. Na UTI geralmente realizam-se fisioterapia motora e respiratória.Fisioterapia respiratória: Conjunto de procedimentos e manobras executados para manter a integridade das vias aéreas e pulmão, além de participar ativamente na ventilação mecânica e desmame da mesma.
Gasometria Arterial: É um exame de sangue, que pode ser colhido em artéria (gasometria arterial) ou veia, (central próxima do coração) ou periférica (nos membros) (gasometria venosa). Tem por objetivo revelar valores da pressão parcial de gás carbônico e oxigênio, revelar o pH do sangue (que indicará a acidez ou alcalinidade do mesmo) e o valor do Bicarbonato, uma importante substância do sistema de regulação da acidez e alcalinidade do nosso corpo. Informa também o valor da Saturação da Oxi-hemoglobina: ou seja, quanto à hemoglobina, que é uma molécula que carrega o oxigênio pelo sangue até as células, está ligada a ele ou não.
Infecção Hospitalar: Termo utilizado para descrever as infecções adquiridas depois de determinado tempo de internação no hospital. Na UTI além do fato de os pacientes serem graves, apresentando comprometimento de sua resposta imunológica, existe a necessidade de procedimentos médico-cirúrgicos, que apesar de beneficiarem os pacientes aumentam o risco de infecção.
Intensivista: Médico com especialização em terapia intensiva (medicina intensiva), capacitado para o tratamento de doenças agudas ou crônicas, que levem a grave disfunção dos principais órgãos e/ou sistemas do corpo humano.Intubação: Passagem de tubo endotraqueal através da boca ou narina, até a traquéia, para garantir a permeabilidade das vias aéreas e utilização de ventilação artificial.
Isolamento: Leitos especiais em que são colocados pacientes com bactérias resistentes a um grande número de antibióticos, para evitar a disseminação destas bactérias.Marcapasso: Equipamento responsável pela geração de estímulo elétrico artificial para o coração.
Monitor: Equipamento utilizado para o acompanhamento de funções vitais. Eletrocardiograma (batidas do coração), pressão arterial, oximetria periférica.
Morte encefálica ou cerebral: Disfunção neurológica irreversível com perda total da atividade cerebral.
Nutrição enteral: Alimento administrado ao paciente geralmente através de sondas colocadas no estômago ou intestino delgado.
Nutrição parenteral: Alimento administrado diretamente na veia, e que por conter os nutrientes básicos (proteínas, gorduras e carboidratos), não necessita de digestão.
Oximetria: Medida da concentração de oxigênio no sangue, habitualmente na UTI é realizada continuamente sem invadir o organismo, com a colocação de um eletrodo na ponta dos dedos (oximetria periférica).
Pressão arterial média invasiva - PAM: É aquela medida através da inserção de um cateter em alguma artéria periférica do corpo, num sistema ligado a um computador que recebe os dados e os coloca na tela continuamente, para ser observado. Também se transforma numa via de acesso para coleta de sangue sem ser necessário ficar obtendo novo acesso a cada coleta.
Politraumatizado, politraumatismo: Condição em geral decorrente de acidentes com trauma direto de varias regiões e aparelhos do corpo, com evolução grave e instável; é freqüente haver coma quando existe traumatismo crânio encefálico grave.
PVC - Pressão Venosa Central: É uma pressão medida geralmente na veia cava (bem próximo ao coração), através da inserção de um cateter, o intracath.Reanimação cardiopulmonar: Conjunto de manobras realizadas para garantir a circulação de órgãos nobres (coração e cérebro), quando ocorre parada cardíaca súbita e inesperada.
S.A.R.A: Síndrome da angústia respiratória aguda ou do adulto é uma entidade causada por inúmeras doenças ou situações clínicas, que acabam por gerar uma agressão ao tecido pulmonar. Devido a esta agressão, ocorre uma resposta inflamatória aguda e há acúmulo de líquidos nos alvéolos (edema), prejudicando de forma importante a troca de oxigênio e, em estágios avançados, a retirada do gás carbônico do organismo.
Sedação: Medicamentos utilizados para tornar o paciente inconsciente, propiciando maior conforto em fases do tratamento em que o estado de vigília (alerta) é desnecessário.
Sepse/choque séptico: Infecção que provoca uma inflamação generalizada, levando a disfunção cardiopulmonar, dos vasos sanguíneo e celular.Síndrome de disfunção dos múltiplos órgãos e sistemas: Condição clínica associada a grave lesão orgânica, que, quando não revertida progride para a morte.
Sondas: Geralmente de PVC ou outros materiais, são introduzidas em diferentes orifícios (vesical, na bexiga, nasogástrica, no estômago e etc) para permitir a drenagem de líquidos orgânicos, ou algumas vezes infusão de soluções ou medicamentos.
Suporte Hemodinâmico: Expressão que significa o controle das condições do sistema circulatório do paciente (vigiar e manter em valores adequados a pressão arterial, a pulsação, a produção de urina, a oferta de nutrientes e oxigênio ao organismo, bem como sua utilização pelo mesmo), visando com isso que o paciente tenha condição de se recuperar da causa que o levou a alteração de sua "condição hemodinâmica" habitual (ou normal).Traqueostomia: Procedimento cirúrgico realizado com pequena incisão na traquéia para retirar cânula de intubação orotraqueal (tubo na boca) e colocar uma pequena cânula nessa incisão. Isto é realizado para proporcionar maior conforto nos pacientes que se encontra com desmame difícil da ventilação ou com quadro neurológico sem a percepção de desmame precoce da ventilação. Além do conforto, diminui a incidência de lesões na faringe e cordas vocais.
Traumatismo craniano, TCE, traumatismo crânio encefálico: Lesão das estruturas do cérebro decorrente de acidentes, com edema (inchaço) ou formação de coágulos.Tubo endotraqueal: Cânula introduzida através da boca ou narina, até a traquéia para permitir a passagem do ar até os pulmões.
Unidade de Terapia Intensiva - UTI: Local do hospital com estrutura e pessoal especializado para o cuidado de pacientes com lesões ou doenças graves, com possibilidade de recuperação.UTI coronariana: Unidade de cuidado médico intensivo especializado em doenças do coração, principalmente aquelas decorrentes de deficiência de circulação coronariana (Infarto e angina instável, por exemplo).
Ventilador Pulmonar: Também conhecido como Ventilador Mecânico, e muitas vezes chamado equivocadamente de respirador mecânico ou artificial, é o aparelho responsável por manter a ventilação pulmonar, propiciando ao organismo condições para que possa manter as trocas gasosas.
Fonte: Concurso e fisioterapia(Blog)

O Palel da fisioterapia no combate à dor oncológica(parteI)

Comumente, na presença de dor oncológica, os pacientes reduzem a sua movimentação e sua atividade física como um todo, ocasionando um comprometimento gradual do condicionamento físico, da força muscular, da flexibilidade e da capacidade aeróbica, fatores esses que com freqüência levam o paciente à chamada síndrome da imobilização, a qual compromete a coordenação motora, reduz a amplitude de movimento articular e acarreta retrações tendíneas.

Assim como no pós-operatório, a cinesioterapia se torna um recurso de grande valia, visto que auxilia na restauração e na melhora do desempenho funcional dos segmentos acometidos, desenvolvendo propriocepção, o movimento, a força e o trofismo muscular, prevenindo a imobilidade no leito e devolvendo a amplitude de movimento articular

(Sampaio et al,1999).

Estimulação nervosa elétrica transcutânea - (TENS) e outros recursos eletroterapêuticos.

Segundo a Associação Internacional de cuidados paliativos e hospitalares, 2003(IAHPC) dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor, a eletroterapia traz rápidos resultados; todavia, o alívio é variável entre os pacientes. No entanto, não é possível tratar a dor oncológica apenas com a utilização de corrente analgésica, mas, de acordo com estudos, pode se diminuir de maneira significativa o uso de analgésicos e seus efeitos colaterais.

Outro estudo, utilizando TENS (Estimulação Elétrica Transcutânea), verificou que o uso desta corrente diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligada), ocorrendo também diminuição da percepção da dor através da Escala Análoga Visual, associada à incidência de náuseas e prurido de forma significativa (HAMZA,1999).

O que determina a percepção individual de um estímulo doloroso é a "abertura" ou "fechamento" da comporta a esses estímulos. Como a condução elétrica da TENS ocorre através das grandes fibras mielínicas, as quais são altamente sensíveis à estimulação elétrica e de condução rápida, levando rapidamente a mensagem até a medula espinhal, o TENS pode propiciar um mecanismo que mantenha o portão fechado a esses estímulos. O mecanismo pelo qual é impedido esse trânsito ocorre através das fibras nociceptivas (condutoras de dor).

De acordo com Sampaio e colaboradores, quanto mais próximo da área afetada se puder aplicar a TENS, maior será a chance de inibir os estímulos nocivos. Esse processo de redução ou minimização da transmissão da dor é conhecido como neuromodulação. Portanto, esta corrente pode ser utilizada com segurança em pacientes oncológicos, todavia deverá ser aplicada onde a sensibilidade tátil estiver preservada e a pele estiver íntegra.

A estimulação elétrica é alcançada ligando a máquina de TENS a eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielínicas aferentes, o que reduz o impulso dos nociceptores à medula e ao cérebro (“gatecontrol”).

Em pacientes com dor crônica, 70% respondem ao TENS, inicialmente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficácia, após um ano.

As indicações em Cuidados Paliativos são para aqueles pacientes com dor de leve a moderada intensidade, especificamente:

- dor em região de cabeça e pescoço;

- dor derivada de compressão ou invasão tumoral nervosa;

- nevralgia pós-herpética;

- dor óssea metastática

O uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de freqüência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente, sendo que variações de lípides, água e íons interferem na geração da Corrente Interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos (JOHNSON,2003).

Outras modalidades de técnicas complementares para controle da dor podem ser utilizadas, como calor local, frio local, massagem, acupuntura e mesmo exercícios, encorajando o paciente a manter a atividade o maior tempo possível.

A acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia e nevralgia pós-herpética, mas ainda há poucos estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor de câncer.

In: Fisioterapia oncológica. Daniel Xavier,2008.Portal da educação.

"VENTILAR É PRECISO... MOBILIZAR, TAMBÉM É PRECISO!"

onte.:www.mobilida defuncional. blogspot. com

"VENTILAR É PRECISO... MOBILIZAR, TAMBÉM É PRECISO!"

Nos últimos anos houve um avanço muito importante dentro da fisioterapia em terapia intensiva, entretanto muito dos métodos utilizados ainda carece de comprovação científica. Assim, resolvi realizar um paralelo temporal entre duas importantes revisões críticas da atuação da fisioterapia em U.T.I a nível mundial, bem como apontar os novos direcionamentos propostos pela Task Force on Physiotherapy de 2008.
Percebe-se, que houve uma firmação do profsional fisioterapeuta dentro desta área tão restrita (UTI), antes visto apenas pelo manejo ventilatório do paciente, atualmente, o enfoque é outro, e mais importância vem sendo dada a mobilização precoce do paciente no leito, mesmo em ventilação mecânica.
Oito anos depois da Fisioterapeuta australiana K. Stiller (1) demonstrar, com um perfil critico, que apesar de compor a equipe multidisciplinar em terapia intensiva, a Fisioterapia não possuía comprovação científica de suas técnicas, a Task Force on Physiotherapy em acordo com European Respiratory Society e a European Society of Intensive Care Medicine, divulgou ainda no ano passado, uma análise sobre a nossa prática em terapia intensiva na atualidade. Oito anos depois, e o que mudou?
Não mudou muito, isso é certo, embora hoje existe uma firmação da presença do fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva, os níveis de evidência ainda em sua grande maioria são C e D, ou seja, faltam estudos controlados e randomizados que embasem a nossa prática clínica.
Sensivelmente, nesses oito anos, a visão dos efeitos deletérios da imobilidade no leito ganharam evidência, e estão sendo mais discutidos, sendo que nesta última revisão ganhou um espaço notável2, e os aspectos referentes a mobilização precoce do paciente no leito que está sob ventilação mecânica deixou de ser um capítulo tímido e avança no sentido de ser o principal papel do fisioterapeuta em UTI.
Ainda existe uma necessidade urgente de novos estudos que devem ser realizados para justificar o papel da fisioterapia na UTI, e quatro grandes áreas foram apontadas (2): imobilidade no leito; terapia de higiene brônquica; terapia de expansão pulmonar e desmame ventilatório.

Parece existir, agora, uma outra grande diferença em termos de raciocínio:

-Estabelecimento mais preciso do diagnóstico Fisioterapêutico.
-Priorizar e definir as metas e parâmetros de tratamentos
-Substituição do uso de técnicas individuais por uma associação destas, envolvendo sobretudo os aspectos gravitacionais.
-Utilização de instrumentos validados de desempenho funcional
-Abordagem diferente para as diferentes condições clínicas ao invés de abordagens padronizadas.
-Necessidade de padronizar o processo de decisão clínica, bem como definir o perfil profissional dos fisioterapeutas na UTI.

Novas discussões que foram implementadas:

-Assegurar educação e informação ao paciente (nível D).
-Massagem como uma intervenção para ansiedade e promoção do sono (nível C).
-Terapêutica do toque em todos os tratamentos que fornecer (nível D).

Atenção especial:

-Distúrbios e complicações neuromusculares e musculosquelé tica, sendo a prevenção essencial.
-Aspectos emocionais e problemas de comunicação dos pacientes internados.

Problemas que foram identificados como alvos terapêuticos para fisioterapia:

-Fraqueza muscular
-Rigidez articular
-Retenção de secreções das vias aéreas
-Atelectasias
-Evitar a intubação e o fracasso do desmame

Como conclusão, percebe-se nesses oito anos, mais enfaticamente que outrora, que a fisioterapia pode melhorar os resultados e reduzir os riscos associados aos cuidados intensivos, bem como minimizar os custos, quando bem realizada. A falta de revisões sistemáticas para apoiar ou rejeitar fisioterapia foi reconhecido pela Task Force (2), uma vez que a maior parte das recomendações foram nível C e D. No entanto, segundo os autores, a prática em saúde baseada em evidências na UTI não é restrito as revisões e meta-análises, outras formas, incluindo peritos e provas fisiológicas, são igualmente válidas no termos de fornecer uma base para a prática e identificar áreas onde ainda é necessária maiores investigações.

REFERÊNCIAS

1. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest. 2000;118(6): 1801-13. 

2. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schönhofer B, Stiller K, Leur H, Vincent J. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008; 34 (7); 1188-1199.

Rodrigo Queiroz
Fisioterapeuta Graduado pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB